腹腔鏡手術(shù)的設(shè)備和器械
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- 2015-11-04
摘要：
任何一種外科手術(shù)的發(fā)展都與手術(shù)器械、設(shè)備的發(fā)展分不開，腹腔鏡婦科的發(fā)展鼻竇鏡更是如此，沒有腹腔鏡設(shè)備、儀器的完善，就沒有腹腔鏡婦科手術(shù)發(fā)展與普及。
腹腔鏡的設(shè)備
一、氣腹形成系統(tǒng)
為了膨脹閉合的腹腔，建立氣腹既有腹腔鏡模擬訓(xùn)練器利于觀察，還使腹腔內(nèi)器官可以活動(dòng)。氣腹好壞是進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵。由氣腹機(jī)、二氧化碳鋼瓶、氣體輸出連接管道組成。
1.氣體：目前的氣腹機(jī)一般采用二氧化碳?xì)怏w。二氧化碳在血液和組織中的溶解度是氧氣的10倍，在腹膜的擴(kuò)散沒有任何形成氣栓的危險(xiǎn)，并且是正腹腔鏡常新陳代謝的產(chǎn)物，很容易經(jīng)肺泡排出，價(jià)格又便宜，這些特點(diǎn)使它成為幾乎無危險(xiǎn)的氣體。
2.氣腹機(jī)：氣腹機(jī)是將二氧化碳注入腹腔的儀器。內(nèi)窺鏡手術(shù)需要有恒定的氣腹條件才能順利進(jìn)行，全電腦控制的二氧化碳?xì)飧箼C(jī)對鏡下手術(shù)時(shí)氣腹的產(chǎn)生和維持起了保障作用。在氣腹機(jī)的控制版面上有4種比較參數(shù)的顯示：靜止的腹腔內(nèi)壓力、實(shí)際的注氣壓力、每分鐘氣體流量、二氧化碳總消耗量。通過這些數(shù)字可以監(jiān)測腹腔內(nèi)的正確注氣：要證實(shí)氣體確實(shí)是充入腹腔內(nèi)，并控制氣體注入的速度，使腹腔內(nèi)壓力維持在需要的、安全的范圍內(nèi)。一般病例腹腔內(nèi)壓力維持穩(wěn)定在1.6~1.8 kPa為宜。隨著手術(shù)時(shí)間的延長，部分氣體會(huì)被吸收掉或者由器械的裝配處、腹壁的切口處泄露，因此需要有高流量的氣體馬上補(bǔ)充進(jìn)去。充氣速度太慢，腹內(nèi)壓力降低，腸管遮蓋術(shù)野，充氣太快，腹內(nèi)壓力太高，會(huì)造成病人生命危險(xiǎn)。所以，二氧化碳入氣量的調(diào)節(jié)和控制，是手術(shù)成敗及病人安全的保證。
腹腔鏡手術(shù)時(shí)所用氣腹機(jī)每分鐘最大充其量應(yīng)該能夠在1~15L范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)，當(dāng)腹內(nèi)壓力達(dá)到或超過預(yù)先設(shè)計(jì)的壓力時(shí)，安全警報(bào)裝置會(huì)報(bào)警并自動(dòng)減壓。進(jìn)入腹腔前均有氣體過濾裝置。新型氣腹機(jī)還可對使用的二氧化碳?xì)怏w進(jìn)行加溫，并設(shè)有自動(dòng)排煙和保持術(shù)野清晰功能，以提高手術(shù)的安全性。
二、攝像成像系統(tǒng)
1984年作為一個(gè)配件，攝像機(jī)變成了真正的外科設(shè)備。一般手術(shù)醫(yī)生不熟悉攝像技術(shù)。然而，攝像機(jī)和光源的選擇，連同對電視觀察系統(tǒng)基本原理的了解，決定著手術(shù)期間的觀察質(zhì)量，也就同時(shí)決定了手術(shù)質(zhì)量。
整個(gè)攝像系統(tǒng)包括五個(gè)部分：腹腔鏡、冷光源、攝像機(jī)、監(jiān)視器和光纜。
1.腹腔鏡：應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)的內(nèi)窺鏡要產(chǎn)生明亮清晰的圖像并不失真。婦科腹腔鏡使用的是硬管型內(nèi)窺鏡，為柱狀成像系統(tǒng)，其視角寬闊，圖像明亮清晰，分辨率高，圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于凹凸透鏡。
用于診斷和手術(shù)腹腔鏡有各種不同的尺寸和廣角鏡頭。鏡體長度30cm，直徑1~12mm不等，鏡面視角（內(nèi)鏡軸方向與視野角中分線所成角度）0°~90°。一般有0°、30°、45°、70°。臨床上最常用直徑10mm，視角0°或30°的腹腔鏡。選擇視角很重要，一般認(rèn)為0°鏡，最合適婦科手術(shù)。角度小的腹腔鏡便于手術(shù)操作，30°鏡或角度更大的鏡可以提供在特殊角度下的手術(shù)視野。如進(jìn)行腹腔鏡下淋巴結(jié)摘除術(shù)，觀察髂總血管分叉時(shí)，30°或50°角鏡更有效。
由于技術(shù)的不斷改進(jìn)，微型化腹腔鏡已經(jīng)問世。直徑小的腹腔鏡對患者損傷也小，但手術(shù)視野小，手術(shù)有時(shí)不方便?，F(xiàn)已有直徑僅2mm的腹腔鏡，可以通過臍與恥骨聯(lián)合中間的Verees針頭插入，并且影像光度也非常好，此外，還可配備直徑2mm的抓鉗、剪刀等微型器械，進(jìn)行多種婦科腹腔鏡手術(shù)。但現(xiàn)廣泛應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)的仍是直徑10mm的腹腔鏡。
2.冷光源：可為腹腔鏡手術(shù)視野提供照明。纖維光束技術(shù)的出現(xiàn)促進(jìn)了內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，借助于氙光源或鹵素光源可以提供100~300W的高強(qiáng)度光源，來自這些燈泡的熱量通過紅外線光譜的濾過作用而大大減小，光所產(chǎn)生的熱量在光導(dǎo)纖維傳送過程中大部分被消耗掉，，稱為“冷光源”。常用冷光源有鹵素?zé)?、金屬鹵素?zé)艏半療?。其中氙燈因其色溫接近自然光，燈泡的壽命長，更適用于內(nèi)鏡照明。常用300W氙燈，備有手動(dòng)及自動(dòng)調(diào)光方式，保持最佳照明，同時(shí)為提高手術(shù)的安全性，手術(shù)所用光源系統(tǒng)必須配備備用燈泡，以便當(dāng)主燈熄滅時(shí)，自動(dòng)轉(zhuǎn)換到備用燈泡處，以便完成必要操作，防止手術(shù)意外發(fā)生。目前大多數(shù)的攝像機(jī)利用自動(dòng)白平衡（2100~10000K）來分析和補(bǔ)充冷光源的不同色溫，使不同的光源可以得到相同的影像效果。
3.攝像機(jī)：攝像機(jī)是外科醫(yī)生的眼睛，因此，應(yīng)該配置最好的攝像設(shè)備。
CCD（電荷耦合器）芯片的發(fā)明，解決了攝像機(jī)微型化問題，將攝像機(jī)接口連接到腹腔鏡目鏡端，并和監(jiān)視器相連后，可以將腹腔內(nèi)的圖像清晰地呈現(xiàn)在屏幕上，這對于進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)尤為重要，同時(shí)可以講手術(shù)過程記錄下來，供以后復(fù)習(xí)研修。
常用的視頻系統(tǒng)包括光學(xué)轉(zhuǎn)換器、CCD攝像機(jī)、彩色監(jiān)視器以及圖像記錄系統(tǒng)。早期內(nèi)窺鏡攝像機(jī)由單極或三極電視顯像管組成，單極管攝像機(jī)傳送到彩色監(jiān)視器上的圖像彩色清晰度不理想，三極管攝像機(jī)是經(jīng)棱鏡再由三個(gè)不同的電子管處理后將圖像顏色分為三種主要顏色，即紅、黃、藍(lán)三元色。這種攝像機(jī)的彩色清晰度很好，但裝備體積大。在20世紀(jì)80年代后，內(nèi)窺鏡攝像技術(shù)發(fā)展很快，目前的攝像機(jī)體積小、重量輕，且分辨率高，色彩逼真，而數(shù)字化攝像機(jī)的圖像清晰度又有了很大的提高。
目前市場供應(yīng)的主要有單晶片CCD、三晶片CCD攝像系統(tǒng)。單晶片CCD約有38000~410 000個(gè)光敏元件組成，能達(dá)到300~450線（攝像機(jī)的清晰度由顯示屏水平線的數(shù)量表示）的分辨率，而三晶片CCD可達(dá)750線分辨率。故三晶片CCD攝像機(jī)圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于單晶片攝像機(jī)，但三晶片攝像機(jī)售價(jià)也相對較高。為適應(yīng)現(xiàn)代外科無菌手術(shù)需求，攝像頭可高溫高壓滅菌，更可擴(kuò)展為電子腹腔鏡及三維立體腹腔鏡。
4.監(jiān)視器：在觀察系統(tǒng)中，監(jiān)視器是一個(gè)重要的組成部分。腹腔鏡手術(shù)所用監(jiān)視器宜采用彩色監(jiān)視器，對圖像質(zhì)量影響很小，能達(dá)到450~700線的分辨率。應(yīng)按攝像系統(tǒng)的分辨率選擇監(jiān)視器，但關(guān)鍵是能夠再現(xiàn)所用攝像機(jī)的質(zhì)量，監(jiān)視器的水平線的數(shù)量至少必須與攝像機(jī)提供線的數(shù)量相等，最好是大于攝像系統(tǒng)的分辨率。監(jiān)視器的大小一般為14~24英寸即可滿足手術(shù)要求，并還取決于手術(shù)者的習(xí)慣。一般認(rèn)為一架44cm（18英寸）對角線的監(jiān)視器可做高質(zhì)量手術(shù)。選配的監(jiān)視器通常要有至少兩種形式接收輸入：即復(fù)合的（NTSC）、Y/C和RGB信號，使用RGB和Y/C系統(tǒng)時(shí)，監(jiān)視器上的圖像比只用復(fù)合信號的監(jiān)視器所產(chǎn)生的圖像要清晰。目前已經(jīng)問世的圖像處理系統(tǒng)，可以處理手術(shù)圖像，對圖像進(jìn)行采集、儲(chǔ)存、編輯、數(shù)據(jù)管理以及儲(chǔ)存等。
5.光纜：又稱為導(dǎo)光束，用于連接腹腔鏡和冷光源。一般用光導(dǎo)纖維導(dǎo)光束。每根光導(dǎo)纖維直徑10~25μm，每條光纜含有多達(dá)10萬根光導(dǎo)纖維。常用光纜光導(dǎo)束直徑有1.6mm、2.5mm、3.5mm、4.5mm等多種規(guī)格，選擇光纜時(shí)應(yīng)選擇光導(dǎo)纖維束的直徑略大于腹腔鏡鏡頭。由于光導(dǎo)纖維纖細(xì)，使用過程中容易折斷，故在使用時(shí)避免對折，以免損壞光導(dǎo)纖維，影響光線的輸送。
三、動(dòng)力系統(tǒng)
1.高頻電流發(fā)生器：是腹腔鏡用于切開、凝固止血常用儀器。可以提供以高頻電流的形式的能量。一般低頻電流引起肌肉、神經(jīng)刺激，高頻電流不刺激肌肉、神經(jīng)，不會(huì)引起心室纖顫，但可使組織升溫，炭化、汽化產(chǎn)生凝固、切開。這種電流通常達(dá)數(shù)百赫茲。電流集中通過組織產(chǎn)生焦耳熱，其熱量使細(xì)胞水分蒸發(fā)，隨著水分蒸發(fā)，組織阻抗進(jìn)一步加大，產(chǎn)生熱量增多，引起組織蛋白變性、干燥，產(chǎn)生凝固效應(yīng)，溫度進(jìn)一步升高組織產(chǎn)生炭化，引起弧光放電使組織汽化，產(chǎn)生切開效果。
高頻電流發(fā)生器有單極高頻電流發(fā)生器、雙極電流發(fā)生器以及單、雙極混合一體的高頻電流發(fā)生器三種。并可以根據(jù)手術(shù)選擇不同的電切、電凝或混合電切、電凝。
（1）單極凝固切開：通過電極集中電流產(chǎn)生熱量，患者極板部分因接觸面積較大引起電流分散，不會(huì)產(chǎn)生熱量。
（2）雙極電凝：電流通過器械本身發(fā)生回路，無需極板。
切開為連續(xù)正弦波產(chǎn)生足夠熱量，使組織溫度超過100℃，引起組織炭化、汽化，結(jié)果為組織切開。凝固為斷續(xù)波產(chǎn)生非連續(xù)熱量，使組織溫度在90℃左右，故主要作用為凝固。混合模式是指將切開頻率及凝固頻率結(jié)合起來，根據(jù)術(shù)者的需要選擇切開成分占主導(dǎo)地位波形或凝固成分占主導(dǎo)地位波形。新型智能高頻電刀可以根據(jù)組織阻抗變化能自行調(diào)節(jié)輸出功率，使切開更迅速及無炭化凝固。
值得注意的是，在封閉的腹腔內(nèi)使用高頻電流止血的安全性，因?yàn)檫M(jìn)入人體的高頻電流，其轉(zhuǎn)變?yōu)槿梭w內(nèi)的熱量有多少至今仍無法測量。因此，無論是單極電凝或雙極電凝都有可能引起灼傷，如腸管或輸尿管的意外灼傷。此外，在婦科盆腔手術(shù)時(shí)，高頻電流還有可能使卵巢血管及其神經(jīng)血管遭受破壞，以致引起卵巢功能的嚴(yán)重?fù)p害，甚至卵巢萎縮，故必須引起足夠的重視。
使用單極器械時(shí)，醫(yī)生必須注意以下5個(gè)指標(biāo)：①功率：電極越細(xì)，達(dá)到理想作用需要的功率水平越低，組織越導(dǎo)電，需要的功率水平越低。在手術(shù)中，如果電源發(fā)生器的設(shè)置沒有任何改變，沒有增加功率設(shè)置，而電切或電凝作用減弱的話，電流就有故障需要檢修(尤其是負(fù)壓版)。②電極的形式：電極越細(xì)，電切越強(qiáng)，電極越寬，電凝作用越好。例如一次性彎剪刀，使用彎剪刀側(cè)面時(shí)是將其電效應(yīng)與機(jī)械性切割或剝離共同使用。③應(yīng)用電流的時(shí)限：電流作用的時(shí)間越長，組織的作用越強(qiáng)，電切或電凝作用時(shí)間長，周邊組織的損傷越大、④組織的性能：不同的組織的電效應(yīng)不同。例如在電切皮膚或肌肉等水分少的組織時(shí)，導(dǎo)電性能好，電切作用比在脂肪組織（低導(dǎo)電組織）中更有效。⑤應(yīng)用能源的方法：電切時(shí)應(yīng)先使電切的組織緊張、激活電流后再接觸組織。電凝止血時(shí)相反，應(yīng)先松解組織，接觸組織再激活電流。
使用雙極時(shí)，如果沒有發(fā)生意外，周圍組織燒傷的表現(xiàn)即刻就會(huì)顯現(xiàn)出來。雙極鉗的兩葉在活動(dòng)端必須很好地彼此絕緣。在組織上閉合鉗葉也就閉合了電路。如果閉合鉗葉時(shí)兩葉間沒有任何組織，踩踏板通電即造成短路，使鉗葉過熱。需要注意以下幾個(gè)因素：①電極的大小：電極越細(xì)電凝越精確、周圍組織損傷越少、要求的功率水平越低。相反，寬頭造成較大組織損傷，僅用于電凝較大靜脈。②應(yīng)該注意，鉗子周圍1mm范圍內(nèi)組織溫度有較大的升高。③功率：功率水平越高，兩葉間的阻抗越大，功率太高產(chǎn)生電弧和焦碳，增加了周圍灼傷的危險(xiǎn)，導(dǎo)致組織粘連在鉗子上。④應(yīng)用電流的時(shí)間。⑤電流時(shí)間的長短：時(shí)限太短，將產(chǎn)生不充分的凝固，時(shí)間太長使組織粘在鉗子上，增加周圍損傷的危險(xiǎn)。因此，許多電源發(fā)生器配備自動(dòng)切斷或功率自動(dòng)下調(diào)系統(tǒng)。應(yīng)用雙極電凝技術(shù)必須嚴(yán)格，電凝后，醫(yī)師必須做部分的、謹(jǐn)慎的電切，直到看到電凝不充分的粉紅色組織。再次電切時(shí)，必須再用雙極鉗電凝一次。⑥組織變化：雙極電凝在鉗子兩葉之間的組織產(chǎn)生大量熱量，某些組織（例如靜脈）很容易爆開，產(chǎn)生與希望作用相反的結(jié)果。在此情況下，需用低功率水平的電凝，鉗葉間鉗夾相對多的組織。
2.激光：激光是將光能轉(zhuǎn)化為熱能產(chǎn)生組織細(xì)胞脫水、炭化、汽化而達(dá)到組織凝固、切開。目前應(yīng)用激光有CO2激光、半導(dǎo)體激光、氬激光、Nd-YAG激光及鈥激光，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要選擇。
3.內(nèi)凝固器：是一種電流非直接作用于人體，而是通過加熱器械產(chǎn)生熱量后作用于組織，使組織細(xì)胞破壞產(chǎn)生蛋白變性而達(dá)到凝固作用。臨床實(shí)踐證明，腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)用內(nèi)凝器較單極或雙極電凝安全，特制的內(nèi)凝器是由不用電的腳踏空氣開關(guān)來接通和關(guān)閉，手術(shù)所需熱凝固溫度可預(yù)先選擇在90~120℃范圍，內(nèi)凝器可調(diào)控總溫度范圍為20~160℃，并且內(nèi)凝時(shí)間也可預(yù)先設(shè)定，并與一聲響信號配合手術(shù)者，只要監(jiān)聽聲響，便可得知內(nèi)凝溫度和時(shí)間。用于腹腔鏡手術(shù)操作的內(nèi)凝器一旦加熱被阻斷，就會(huì)立即冷卻，不會(huì)發(fā)生滲透性熱灼傷。因此，內(nèi)凝器裝置是腹腔鏡手術(shù)切割和止血比較理想的裝置。
4.超聲凝固切開裝置：也稱超聲刀，是90年代開發(fā)的一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械。
(1)超聲刀主要由發(fā)生器(generator)、能量轉(zhuǎn)換器(transducer)和手控器械(hand irIStnanent)三大部分組成；其中發(fā)生器產(chǎn)生高頻電流，能量轉(zhuǎn)換器將電流轉(zhuǎn)換成超聲振動(dòng)并傳送到手控器械，手控器械與組織接觸摩擦，產(chǎn)生凝固與切割作用。能量轉(zhuǎn)換器是超聲刀的心臟部件，它將高頻電流轉(zhuǎn)換成高頻的機(jī)械振動(dòng)。經(jīng)過內(nèi)在結(jié)構(gòu)的放大作用，刀頭的最大振動(dòng)幅度可達(dá)200Um。超聲刀使用23．5kHz的頻率，刀頭的最大振幅約為200Um。發(fā)生器的能量輸出，超聲刀設(shè)10級(10％～100％，間隔10％)。用于凝固可選擇較低能量輸出，用于切割則需要選擇高能量輸出。超聲刀頭高速的機(jī)械振動(dòng)產(chǎn)生組織摩擦熱，組織升溫達(dá)80～100度，使細(xì)胞內(nèi)蛋白結(jié)構(gòu)的氫鍵斷裂，導(dǎo)致蛋白多糖及膠原質(zhì)纖維變性形成膠樣物質(zhì)或凝結(jié)物封閉血管，從而起凝固作用。其切割作用可能由于以下兩種機(jī)制：①刀葉的高頻振動(dòng)對組織產(chǎn)生切割作用，這種切割作用在含蛋白質(zhì)密度高的組織，如筋膜、皮膚及肌肉的切割中起主要作用；②第2種機(jī)制推測是由于刀葉振動(dòng)產(chǎn)生低壓帶，局部低壓使細(xì)胞內(nèi)的水分在37度狀態(tài)下汽化，產(chǎn)生與電手術(shù)及激光切割同樣的細(xì)胞爆裂作用。這種切割機(jī)制認(rèn)為是在含蛋白質(zhì)低的組織，如肝實(shí)質(zhì)及脂肪組織的切割中起主要作用。但超聲切割與電切割及激光切割的根本不同點(diǎn)是冷切割，切割時(shí)無煙霧產(chǎn)生，不僅手術(shù)野清晰而且無炭化顆粒腹腔播散。其切割速度理論上與超聲刀的功率、組織張力和能量密度成正比。一般來講，切割速度較慢時(shí)凝固作用較好，而切割速度較快時(shí)凝固可能不全，特別是血管直徑較大時(shí)。
(2)超聲刀的構(gòu)造與功能：器械的手柄部位有能量轉(zhuǎn)換器，連有不銹鋼操作桿，外鞘是高分子聚合材料的。超聲刀有以下幾種手術(shù)器械：①超聲剪刀的一葉固定，具有振動(dòng)功能；另一葉可活動(dòng)，用于固定組織，無振動(dòng)功能。通過擠壓手柄，超聲剪刀鉗夾的組織與振動(dòng)葉接觸產(chǎn)生摩擦，組織溫度升高；若繼續(xù)施壓于手柄，組織最終被切斷產(chǎn)生切割作用。提高輸出功率或加大對手柄的握持力，可提高切割速度，但凝固作用就會(huì)下降。②分離鉤的內(nèi)側(cè)較銳利，而外側(cè)較平鈍，所以可以用內(nèi)側(cè)進(jìn)行切割，外側(cè)進(jìn)行凝固。分離鉤在工作時(shí)，必須用另一把器械使組織保持張力，或在組織背后提供支持。每種器械的最佳頻率不盡相同。低頻超聲較適合于超聲剪刀。超聲刀使用23．5kHz頻率，從刀頭的遠(yuǎn)端到近端振幅僅僅減少10％，這樣整個(gè)刀頭都能用于切割或凝固，從而實(shí)現(xiàn)快速切割(圖2—1一19)；若使用55．5kHz頻率，從刀頭遠(yuǎn)端到近端振幅會(huì)減少50%。scmosurg的刀頭可經(jīng)高溫高壓或浸泡消毒后反復(fù)使用。
(3)超聲刀的優(yōu)缺點(diǎn)：作為一種新的能源開發(fā)應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，超聲刀具有以下優(yōu)點(diǎn)：超聲刀兼有凝固和切割功能，故手術(shù)過程中不需更換器械；超聲刀凝固工作溫度80度～10度，因而不產(chǎn)生焦痂，切割不產(chǎn)生煙霧，手術(shù)野清晰；超聲刀穿透深度可控制。工作時(shí)間較短的情況下，超聲刀的穿透深度明顯比電手術(shù)小，當(dāng)作用時(shí)間延長時(shí)，其穿透深度與電手術(shù)相當(dāng)；超聲刀作用點(diǎn)外的熱播散明顯低于電手術(shù)，當(dāng)超聲刀工作時(shí)間延長時(shí)，向作用點(diǎn)外的熱播散范圍在增加，但一般最多在0．2mm以內(nèi)；明顯小于電手術(shù)；后者的熱播散范圍可達(dá)1，6mm。超聲刀的特點(diǎn)使它在重要結(jié)構(gòu)旁操作增加了安全性；超聲刀工作溫度低于100℃與內(nèi)凝固一樣術(shù)后粘連少，這是由于這兩種操作，避免了高溫組織破壞引起的巨噬細(xì)胞滲出和由此引起的術(shù)后粘連；超聲刀的工作工作與內(nèi)凝相同無電流通過人體。因此不會(huì)發(fā)生電手術(shù)有關(guān)的意外損傷。超聲刀能與電手術(shù)兼容。當(dāng)踩下高頻電燒的腳踏開關(guān)，超聲刀發(fā)生器的輸出即被切斷，而轉(zhuǎn)為高頻凝固，這對在手術(shù)中難以夾持止血非常方便。超聲刀的缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，與其他能源相比雖具有上述優(yōu)點(diǎn)，但其凝固和切割作用不如電手術(shù)快捷為其缺點(diǎn)。
(4)超聲刀臨床應(yīng)用：應(yīng)用超聲刀的臨床報(bào)道不多。Kanehira報(bào)道，應(yīng)用Olympus超聲刀于活體動(dòng)物，試驗(yàn)表明超聲刀能成功地用于3mm直徑的動(dòng)脈的凝固與切割。并成功地應(yīng)用在一例脾臟切除術(shù)。對胃動(dòng)靜脈凝固切割，所需時(shí)間為10～30s，凝固所用能量輸出為～70%，，切割時(shí)能量輸出為100%；未用止血夾和電凝，并未發(fā)生術(shù)后出血。
四、沖洗-吸引系統(tǒng)
沖洗及吸引系統(tǒng)是腹腔鏡手術(shù)的必要部分。沖洗液起到以下作用：①觀察；②水中切除;③保護(hù)組織；④止血(45℃)；⑤預(yù)防粘連；⑥組織修復(fù)。沖洗抽吸器的標(biāo)準(zhǔn)必須滿足以下要求：①高注入壓，大約1bar；②高抽吸壓(0．4至0．6bar)③可選擇熱度；④可暫停。
抽吸利用導(dǎo)管效應(yīng)，故應(yīng)有多種抽吸管，有時(shí)需要濾過器，以便在腸間抽吸時(shí)使用，如抽吸血凝塊則不需要。注水管的外徑應(yīng)能夠承受壓力增加或下降(壓力槍作用)。抽吸管的外徑恒定或可以增加，但是不會(huì)縮小。
五、各種手術(shù)器械
腹腔鏡器械多種多樣。醫(yī)生根據(jù)需要選擇器械時(shí)，常常必須從多個(gè)商家中挑選。因?yàn)闆]有一家公司能提供一切所需要的器械。腹腔鏡器械主要有5cm、10cm兩種。分為反復(fù)使用及一次性使用，下面簡單介紹一下常用器械。
1．氣腹針是建立氣腹必備手術(shù)器械，針芯的前端圓鈍、中空、有側(cè)孔，可以通過針芯注水、注氣和抽吸，以確定氣腹針是否已進(jìn)入腹腔。因其尾端有彈簧，進(jìn)行穿刺時(shí)，若遇到阻力,針芯回縮針鞘內(nèi)，進(jìn)行主要靠針鞘尖端鋒利斜面刺破腹壁，一旦進(jìn)入腹腔，針芯彈出推開針尖周圍的腹腔內(nèi)組織，防止誤傷臟器。
2．套管針 是腹腔鏡及器械進(jìn)入腹腔的通道。目前主要有兩種：一種為圓錐型，因其圓鈍穿刺時(shí)不易損傷腹壁血管，但穿刺時(shí)較費(fèi)力；另一種為多刃型(金字塔形)，穿刺力小，有切割作用，但會(huì)損傷肌肉和腹壁血管。外套管有平滑型及螺旋型，前者易穿刺，后者易固定位置。手持部分為絕緣材料，盡可能保證安全。管體為鈦合金材料，重量輕，自封瓣膜閥門能有效充氣且防止漏氣。套管針必須能夠完全拆除，易于清洗。型號由所用器械的直徑?jīng)Q定，最簡單的解決方法是針對所有的器械用最大號的套管針，配備縮減系統(tǒng)(縮徑器)可使用所有型號的器械。因此需要選擇10～12mm的套管針。然而，這種增加直徑的方法也增加了套管穿刺口的徑線和損傷。套管穿刺口的創(chuàng)傷越小，術(shù)后傷口越美觀，更能反映腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。Kadar報(bào)道用10mm套管針發(fā)生腸疝的幾率為0．23％，所以選擇套管針的大小若能根據(jù)器械和所要取出標(biāo)本大小來決定，實(shí)為上策。
3．操作器械醫(yī)生手持的器械(又稱前端器械)必須滿足必要的標(biāo)準(zhǔn)，狀態(tài)優(yōu)良、可靠、精確、易于清洗、不污染環(huán)境。各種器械作用不同，包括鉗夾、分離、切開、縫合、剪除、結(jié)扎、止血等。
(1)雙極鉗：雙極電凝止血安全有效。目前主要有兩種：一種為單純電凝止血(圖18—2—2)，可拆卸清洗消毒，部件可更換減少費(fèi)用。另一種雙極鉗(圖18—2—3)可分離和鉗夾組織，同時(shí)又可做雙極電凝鉗使用，減少更換器械的繁瑣。
(2)腹腔鏡剪刀：剪刀最易淬火受損。大多數(shù)剪刀能夠與單極電流連接，電凝會(huì)使剪刀上升到非常高的溫度，結(jié)果使非常鋒利的剪刀變鈍?，F(xiàn)在用的剪刀有幾種不同形狀。①直剪：雙葉均可活動(dòng)。用于剝離非常有效。然而，有一頁固定的直鉗更便于進(jìn)行細(xì)微的剝離，尤其當(dāng)剝離的結(jié)構(gòu)易損傷時(shí)。②彎剪：剪葉的彎度可接觸90度角的組織，克服了腹腔鏡單視角的缺點(diǎn)。③鉤狀剪：這是一類適合剪斷縫線和連接蒂的剪刀，不適于剝離。
(3)手術(shù)鉗：按其功能可分為分離鉗，抓鉗。為適應(yīng)手術(shù)需要，目前手術(shù)鉗多為可分拆卸，分割式(圖18—2～4)。目的為便于清洗消毒，及各部分單獨(dú)更換，減少使用費(fèi)用。多數(shù)手術(shù)鉗鉗葉可360度旋轉(zhuǎn)，便于術(shù)中定位。如圖所示，其工作原理為推桿式而非交叉式，故無關(guān)節(jié)外露，減少外露部分刮傷組織。
鉗子是用來鉗夾、提舉、剝離，有時(shí)也可用于組織止血。大多數(shù)是無損傷的，然而下面幾種鉗子應(yīng)該引起注意。①平直鉗：起源于顯微外科，只有很小的損傷，但是不能很好的抓住組織，最適合于剝離。②抓鉗：是特為婦科腹腔鏡手術(shù)設(shè)計(jì)的無損傷鉗，能又好又穩(wěn)的抓住組織。避免多次鉗夾的損傷。③卵圓鉗：特為蠕動(dòng)的腸管設(shè)計(jì)，可以在所有手術(shù)中應(yīng)用。④活檢鉗：已經(jīng)逐漸被其他類型鉗子代替。⑤抓取鉗：有創(chuàng)傷的5mm或10mm鉗。特為取出切除組織設(shè)計(jì)。⑥夾鉗：可以是一次性的或可重復(fù)使用的。鉗夾部分多數(shù)由鈦制成，但是也有可吸收夾鉗。選擇夾鉗的型號依賴于組織的厚度。為了決定這一厚度，可以通過戳卡放入內(nèi)鏡測量儀。⑦分離鉗：可從組織內(nèi)將血管完整剝離出來。⑧機(jī)械縫合鉗：有一個(gè)旋轉(zhuǎn)的手槍式手柄。
(4)持針器：類似于傳統(tǒng)的持針器，有不同外徑和直或彎的活動(dòng)頭，通過被動(dòng)關(guān)閉系統(tǒng)、彈簧控制或齒輪運(yùn)做挾持縫合針。新近發(fā)明的持針器有手柄，手動(dòng)操作，易于開關(guān)。
（5）其他：除上述器械外，還有滿足不同需要的活檢鉗、牽開器、舉宮器、穿刺吸引針、鈦夾鉗、切割吻合器、組織粉碎器、標(biāo)本收集袋，結(jié)扎和縫合器械等。
（6）多用途器械：Manhes發(fā)明的三用器械，即可灌流和抽吸，也可對組織切割、止血。
盡管為內(nèi)鏡外科醫(yī)師設(shè)計(jì)的外科設(shè)備與日俱增，但一位有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生通常只用幾件器械。90%的婦科內(nèi)鏡醫(yī)生能夠僅用5件器械做手術(shù)，即：彎剪，兩把抓鉗、一個(gè)單極電鉤和一個(gè)沖洗-吸引管。
腹腔鏡的設(shè)備
一、氣腹形成系統(tǒng)
為了膨脹閉合的腹腔，建立氣腹既有腹腔鏡模擬訓(xùn)練器利于觀察，還使腹腔內(nèi)器官可以活動(dòng)。氣腹好壞是進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵。由氣腹機(jī)、二氧化碳鋼瓶、氣體輸出連接管道組成。
1.氣體：目前的氣腹機(jī)一般采用二氧化碳?xì)怏w。二氧化碳在血液和組織中的溶解度是氧氣的10倍，在腹膜的擴(kuò)散沒有任何形成氣栓的危險(xiǎn)，并且是正腹腔鏡常新陳代謝的產(chǎn)物，很容易經(jīng)肺泡排出，價(jià)格又便宜，這些特點(diǎn)使它成為幾乎無危險(xiǎn)的氣體。
2.氣腹機(jī)：氣腹機(jī)是將二氧化碳注入腹腔的儀器。內(nèi)窺鏡手術(shù)需要有恒定的氣腹條件才能順利進(jìn)行，全電腦控制的二氧化碳?xì)飧箼C(jī)對鏡下手術(shù)時(shí)氣腹的產(chǎn)生和維持起了保障作用。在氣腹機(jī)的控制版面上有4種比較參數(shù)的顯示：靜止的腹腔內(nèi)壓力、實(shí)際的注氣壓力、每分鐘氣體流量、二氧化碳總消耗量。通過這些數(shù)字可以監(jiān)測腹腔內(nèi)的正確注氣：要證實(shí)氣體確實(shí)是充入腹腔內(nèi)，并控制氣體注入的速度，使腹腔內(nèi)壓力維持在需要的、安全的范圍內(nèi)。一般病例腹腔內(nèi)壓力維持穩(wěn)定在1.6~1.8 kPa為宜。隨著手術(shù)時(shí)間的延長，部分氣體會(huì)被吸收掉或者由器械的裝配處、腹壁的切口處泄露，因此需要有高流量的氣體馬上補(bǔ)充進(jìn)去。充氣速度太慢，腹內(nèi)壓力降低，腸管遮蓋術(shù)野，充氣太快，腹內(nèi)壓力太高，會(huì)造成病人生命危險(xiǎn)。所以，二氧化碳入氣量的調(diào)節(jié)和控制，是手術(shù)成敗及病人安全的保證。
腹腔鏡手術(shù)時(shí)所用氣腹機(jī)每分鐘最大充其量應(yīng)該能夠在1~15L范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)，當(dāng)腹內(nèi)壓力達(dá)到或超過預(yù)先設(shè)計(jì)的壓力時(shí)，安全警報(bào)裝置會(huì)報(bào)警并自動(dòng)減壓。進(jìn)入腹腔前均有氣體過濾裝置。新型氣腹機(jī)還可對使用的二氧化碳?xì)怏w進(jìn)行加溫，并設(shè)有自動(dòng)排煙和保持術(shù)野清晰功能，以提高手術(shù)的安全性。
二、攝像成像系統(tǒng)
1984年作為一個(gè)配件，攝像機(jī)變成了真正的外科設(shè)備。一般手術(shù)醫(yī)生不熟悉攝像技術(shù)。然而，攝像機(jī)和光源的選擇，連同對電視觀察系統(tǒng)基本原理的了解，決定著手術(shù)期間的觀察質(zhì)量，也就同時(shí)決定了手術(shù)質(zhì)量。
整個(gè)攝像系統(tǒng)包括五個(gè)部分：腹腔鏡、冷光源、攝像機(jī)、監(jiān)視器和光纜。
1.腹腔鏡：應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)的內(nèi)窺鏡要產(chǎn)生明亮清晰的圖像并不失真。婦科腹腔鏡使用的是硬管型內(nèi)窺鏡，為柱狀成像系統(tǒng)，其視角寬闊，圖像明亮清晰，分辨率高，圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于凹凸透鏡。
用于診斷和手術(shù)腹腔鏡有各種不同的尺寸和廣角鏡頭。鏡體長度30cm，直徑1~12mm不等，鏡面視角（內(nèi)鏡軸方向與視野角中分線所成角度）0°~90°。一般有0°、30°、45°、70°。臨床上最常用直徑10mm，視角0°或30°的腹腔鏡。選擇視角很重要，一般認(rèn)為0°鏡，最合適婦科手術(shù)。角度小的腹腔鏡便于手術(shù)操作，30°鏡或角度更大的鏡可以提供在特殊角度下的手術(shù)視野。如進(jìn)行腹腔鏡下淋巴結(jié)摘除術(shù)，觀察髂總血管分叉時(shí)，30°或50°角鏡更有效。
由于技術(shù)的不斷改進(jìn)，微型化腹腔鏡已經(jīng)問世。直徑小的腹腔鏡對患者損傷也小，但手術(shù)視野小，手術(shù)有時(shí)不方便?，F(xiàn)已有直徑僅2mm的腹腔鏡，可以通過臍與恥骨聯(lián)合中間的Verees針頭插入，并且影像光度也非常好，此外，還可配備直徑2mm的抓鉗、剪刀等微型器械，進(jìn)行多種婦科腹腔鏡手術(shù)。但現(xiàn)廣泛應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)的仍是直徑10mm的腹腔鏡。
2.冷光源：可為腹腔鏡手術(shù)視野提供照明。纖維光束技術(shù)的出現(xiàn)促進(jìn)了內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，借助于氙光源或鹵素光源可以提供100~300W的高強(qiáng)度光源，來自這些燈泡的熱量通過紅外線光譜的濾過作用而大大減小，光所產(chǎn)生的熱量在光導(dǎo)纖維傳送過程中大部分被消耗掉，，稱為“冷光源”。常用冷光源有鹵素?zé)?、金屬鹵素?zé)艏半療?。其中氙燈因其色溫接近自然光，燈泡的壽命長，更適用于內(nèi)鏡照明。常用300W氙燈，備有手動(dòng)及自動(dòng)調(diào)光方式，保持最佳照明，同時(shí)為提高手術(shù)的安全性，手術(shù)所用光源系統(tǒng)必須配備備用燈泡，以便當(dāng)主燈熄滅時(shí)，自動(dòng)轉(zhuǎn)換到備用燈泡處，以便完成必要操作，防止手術(shù)意外發(fā)生。目前大多數(shù)的攝像機(jī)利用自動(dòng)白平衡（2100~10000K）來分析和補(bǔ)充冷光源的不同色溫，使不同的光源可以得到相同的影像效果。
3.攝像機(jī)：攝像機(jī)是外科醫(yī)生的眼睛，因此，應(yīng)該配置最好的攝像設(shè)備。
CCD（電荷耦合器）芯片的發(fā)明，解決了攝像機(jī)微型化問題，將攝像機(jī)接口連接到腹腔鏡目鏡端，并和監(jiān)視器相連后，可以將腹腔內(nèi)的圖像清晰地呈現(xiàn)在屏幕上，這對于進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)尤為重要，同時(shí)可以講手術(shù)過程記錄下來，供以后復(fù)習(xí)研修。
常用的視頻系統(tǒng)包括光學(xué)轉(zhuǎn)換器、CCD攝像機(jī)、彩色監(jiān)視器以及圖像記錄系統(tǒng)。早期內(nèi)窺鏡攝像機(jī)由單極或三極電視顯像管組成，單極管攝像機(jī)傳送到彩色監(jiān)視器上的圖像彩色清晰度不理想，三極管攝像機(jī)是經(jīng)棱鏡再由三個(gè)不同的電子管處理后將圖像顏色分為三種主要顏色，即紅、黃、藍(lán)三元色。這種攝像機(jī)的彩色清晰度很好，但裝備體積大。在20世紀(jì)80年代后，內(nèi)窺鏡攝像技術(shù)發(fā)展很快，目前的攝像機(jī)體積小、重量輕，且分辨率高，色彩逼真，而數(shù)字化攝像機(jī)的圖像清晰度又有了很大的提高。
目前市場供應(yīng)的主要有單晶片CCD、三晶片CCD攝像系統(tǒng)。單晶片CCD約有38000~410 000個(gè)光敏元件組成，能達(dá)到300~450線（攝像機(jī)的清晰度由顯示屏水平線的數(shù)量表示）的分辨率，而三晶片CCD可達(dá)750線分辨率。故三晶片CCD攝像機(jī)圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于單晶片攝像機(jī)，但三晶片攝像機(jī)售價(jià)也相對較高。為適應(yīng)現(xiàn)代外科無菌手術(shù)需求，攝像頭可高溫高壓滅菌，更可擴(kuò)展為電子腹腔鏡及三維立體腹腔鏡。
4.監(jiān)視器：在觀察系統(tǒng)中，監(jiān)視器是一個(gè)重要的組成部分。腹腔鏡手術(shù)所用監(jiān)視器宜采用彩色監(jiān)視器，對圖像質(zhì)量影響很小，能達(dá)到450~700線的分辨率。應(yīng)按攝像系統(tǒng)的分辨率選擇監(jiān)視器，但關(guān)鍵是能夠再現(xiàn)所用攝像機(jī)的質(zhì)量，監(jiān)視器的水平線的數(shù)量至少必須與攝像機(jī)提供線的數(shù)量相等，最好是大于攝像系統(tǒng)的分辨率。監(jiān)視器的大小一般為14~24英寸即可滿足手術(shù)要求，并還取決于手術(shù)者的習(xí)慣。一般認(rèn)為一架44cm（18英寸）對角線的監(jiān)視器可做高質(zhì)量手術(shù)。選配的監(jiān)視器通常要有至少兩種形式接收輸入：即復(fù)合的（NTSC）、Y/C和RGB信號，使用RGB和Y/C系統(tǒng)時(shí)，監(jiān)視器上的圖像比只用復(fù)合信號的監(jiān)視器所產(chǎn)生的圖像要清晰。目前已經(jīng)問世的圖像處理系統(tǒng)，可以處理手術(shù)圖像，對圖像進(jìn)行采集、儲(chǔ)存、編輯、數(shù)據(jù)管理以及儲(chǔ)存等。
5.光纜：又稱為導(dǎo)光束，用于連接腹腔鏡和冷光源。一般用光導(dǎo)纖維導(dǎo)光束。每根光導(dǎo)纖維直徑10~25μm，每條光纜含有多達(dá)10萬根光導(dǎo)纖維。常用光纜光導(dǎo)束直徑有1.6mm、2.5mm、3.5mm、4.5mm等多種規(guī)格，選擇光纜時(shí)應(yīng)選擇光導(dǎo)纖維束的直徑略大于腹腔鏡鏡頭。由于光導(dǎo)纖維纖細(xì)，使用過程中容易折斷，故在使用時(shí)避免對折，以免損壞光導(dǎo)纖維，影響光線的輸送。
三、動(dòng)力系統(tǒng)
1.高頻電流發(fā)生器：是腹腔鏡用于切開、凝固止血常用儀器。可以提供以高頻電流的形式的能量。一般低頻電流引起肌肉、神經(jīng)刺激，高頻電流不刺激肌肉、神經(jīng)，不會(huì)引起心室纖顫，但可使組織升溫，炭化、汽化產(chǎn)生凝固、切開。這種電流通常達(dá)數(shù)百赫茲。電流集中通過組織產(chǎn)生焦耳熱，其熱量使細(xì)胞水分蒸發(fā)，隨著水分蒸發(fā)，組織阻抗進(jìn)一步加大，產(chǎn)生熱量增多，引起組織蛋白變性、干燥，產(chǎn)生凝固效應(yīng)，溫度進(jìn)一步升高組織產(chǎn)生炭化，引起弧光放電使組織汽化，產(chǎn)生切開效果。
高頻電流發(fā)生器有單極高頻電流發(fā)生器、雙極電流發(fā)生器以及單、雙極混合一體的高頻電流發(fā)生器三種。并可以根據(jù)手術(shù)選擇不同的電切、電凝或混合電切、電凝。
（1）單極凝固切開：通過電極集中電流產(chǎn)生熱量，患者極板部分因接觸面積較大引起電流分散，不會(huì)產(chǎn)生熱量。
（2）雙極電凝：電流通過器械本身發(fā)生回路，無需極板。
切開為連續(xù)正弦波產(chǎn)生足夠熱量，使組織溫度超過100℃，引起組織炭化、汽化，結(jié)果為組織切開。凝固為斷續(xù)波產(chǎn)生非連續(xù)熱量，使組織溫度在90℃左右，故主要作用為凝固。混合模式是指將切開頻率及凝固頻率結(jié)合起來，根據(jù)術(shù)者的需要選擇切開成分占主導(dǎo)地位波形或凝固成分占主導(dǎo)地位波形。新型智能高頻電刀可以根據(jù)組織阻抗變化能自行調(diào)節(jié)輸出功率，使切開更迅速及無炭化凝固。
值得注意的是，在封閉的腹腔內(nèi)使用高頻電流止血的安全性，因?yàn)檫M(jìn)入人體的高頻電流，其轉(zhuǎn)變?yōu)槿梭w內(nèi)的熱量有多少至今仍無法測量。因此，無論是單極電凝或雙極電凝都有可能引起灼傷，如腸管或輸尿管的意外灼傷。此外，在婦科盆腔手術(shù)時(shí)，高頻電流還有可能使卵巢血管及其神經(jīng)血管遭受破壞，以致引起卵巢功能的嚴(yán)重?fù)p害，甚至卵巢萎縮，故必須引起足夠的重視。
使用單極器械時(shí)，醫(yī)生必須注意以下5個(gè)指標(biāo)：①功率：電極越細(xì)，達(dá)到理想作用需要的功率水平越低，組織越導(dǎo)電，需要的功率水平越低。在手術(shù)中，如果電源發(fā)生器的設(shè)置沒有任何改變，沒有增加功率設(shè)置，而電切或電凝作用減弱的話，電流就有故障需要檢修(尤其是負(fù)壓版)。②電極的形式：電極越細(xì)，電切越強(qiáng)，電極越寬，電凝作用越好。例如一次性彎剪刀，使用彎剪刀側(cè)面時(shí)是將其電效應(yīng)與機(jī)械性切割或剝離共同使用。③應(yīng)用電流的時(shí)限：電流作用的時(shí)間越長，組織的作用越強(qiáng)，電切或電凝作用時(shí)間長，周邊組織的損傷越大、④組織的性能：不同的組織的電效應(yīng)不同。例如在電切皮膚或肌肉等水分少的組織時(shí)，導(dǎo)電性能好，電切作用比在脂肪組織（低導(dǎo)電組織）中更有效。⑤應(yīng)用能源的方法：電切時(shí)應(yīng)先使電切的組織緊張、激活電流后再接觸組織。電凝止血時(shí)相反，應(yīng)先松解組織，接觸組織再激活電流。
使用雙極時(shí)，如果沒有發(fā)生意外，周圍組織燒傷的表現(xiàn)即刻就會(huì)顯現(xiàn)出來。雙極鉗的兩葉在活動(dòng)端必須很好地彼此絕緣。在組織上閉合鉗葉也就閉合了電路。如果閉合鉗葉時(shí)兩葉間沒有任何組織，踩踏板通電即造成短路，使鉗葉過熱。需要注意以下幾個(gè)因素：①電極的大小：電極越細(xì)電凝越精確、周圍組織損傷越少、要求的功率水平越低。相反，寬頭造成較大組織損傷，僅用于電凝較大靜脈。②應(yīng)該注意，鉗子周圍1mm范圍內(nèi)組織溫度有較大的升高。③功率：功率水平越高，兩葉間的阻抗越大，功率太高產(chǎn)生電弧和焦碳，增加了周圍灼傷的危險(xiǎn)，導(dǎo)致組織粘連在鉗子上。④應(yīng)用電流的時(shí)間。⑤電流時(shí)間的長短：時(shí)限太短，將產(chǎn)生不充分的凝固，時(shí)間太長使組織粘在鉗子上，增加周圍損傷的危險(xiǎn)。因此，許多電源發(fā)生器配備自動(dòng)切斷或功率自動(dòng)下調(diào)系統(tǒng)。應(yīng)用雙極電凝技術(shù)必須嚴(yán)格，電凝后，醫(yī)師必須做部分的、謹(jǐn)慎的電切，直到看到電凝不充分的粉紅色組織。再次電切時(shí)，必須再用雙極鉗電凝一次。⑥組織變化：雙極電凝在鉗子兩葉之間的組織產(chǎn)生大量熱量，某些組織（例如靜脈）很容易爆開，產(chǎn)生與希望作用相反的結(jié)果。在此情況下，需用低功率水平的電凝，鉗葉間鉗夾相對多的組織。
2.激光：激光是將光能轉(zhuǎn)化為熱能產(chǎn)生組織細(xì)胞脫水、炭化、汽化而達(dá)到組織凝固、切開。目前應(yīng)用激光有CO2激光、半導(dǎo)體激光、氬激光、Nd-YAG激光及鈥激光，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要選擇。
3.內(nèi)凝固器：是一種電流非直接作用于人體，而是通過加熱器械產(chǎn)生熱量后作用于組織，使組織細(xì)胞破壞產(chǎn)生蛋白變性而達(dá)到凝固作用。臨床實(shí)踐證明，腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)用內(nèi)凝器較單極或雙極電凝安全，特制的內(nèi)凝器是由不用電的腳踏空氣開關(guān)來接通和關(guān)閉，手術(shù)所需熱凝固溫度可預(yù)先選擇在90~120℃范圍，內(nèi)凝器可調(diào)控總溫度范圍為20~160℃，并且內(nèi)凝時(shí)間也可預(yù)先設(shè)定，并與一聲響信號配合手術(shù)者，只要監(jiān)聽聲響，便可得知內(nèi)凝溫度和時(shí)間。用于腹腔鏡手術(shù)操作的內(nèi)凝器一旦加熱被阻斷，就會(huì)立即冷卻，不會(huì)發(fā)生滲透性熱灼傷。因此，內(nèi)凝器裝置是腹腔鏡手術(shù)切割和止血比較理想的裝置。
4.超聲凝固切開裝置：也稱超聲刀，是90年代開發(fā)的一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械。
(1)超聲刀主要由發(fā)生器(generator)、能量轉(zhuǎn)換器(transducer)和手控器械(hand irIStnanent)三大部分組成；其中發(fā)生器產(chǎn)生高頻電流，能量轉(zhuǎn)換器將電流轉(zhuǎn)換成超聲振動(dòng)并傳送到手控器械，手控器械與組織接觸摩擦，產(chǎn)生凝固與切割作用。能量轉(zhuǎn)換器是超聲刀的心臟部件，它將高頻電流轉(zhuǎn)換成高頻的機(jī)械振動(dòng)。經(jīng)過內(nèi)在結(jié)構(gòu)的放大作用，刀頭的最大振動(dòng)幅度可達(dá)200Um。超聲刀使用23．5kHz的頻率，刀頭的最大振幅約為200Um。發(fā)生器的能量輸出，超聲刀設(shè)10級(10％～100％，間隔10％)。用于凝固可選擇較低能量輸出，用于切割則需要選擇高能量輸出。超聲刀頭高速的機(jī)械振動(dòng)產(chǎn)生組織摩擦熱，組織升溫達(dá)80～100度，使細(xì)胞內(nèi)蛋白結(jié)構(gòu)的氫鍵斷裂，導(dǎo)致蛋白多糖及膠原質(zhì)纖維變性形成膠樣物質(zhì)或凝結(jié)物封閉血管，從而起凝固作用。其切割作用可能由于以下兩種機(jī)制：①刀葉的高頻振動(dòng)對組織產(chǎn)生切割作用，這種切割作用在含蛋白質(zhì)密度高的組織，如筋膜、皮膚及肌肉的切割中起主要作用；②第2種機(jī)制推測是由于刀葉振動(dòng)產(chǎn)生低壓帶，局部低壓使細(xì)胞內(nèi)的水分在37度狀態(tài)下汽化，產(chǎn)生與電手術(shù)及激光切割同樣的細(xì)胞爆裂作用。這種切割機(jī)制認(rèn)為是在含蛋白質(zhì)低的組織，如肝實(shí)質(zhì)及脂肪組織的切割中起主要作用。但超聲切割與電切割及激光切割的根本不同點(diǎn)是冷切割，切割時(shí)無煙霧產(chǎn)生，不僅手術(shù)野清晰而且無炭化顆粒腹腔播散。其切割速度理論上與超聲刀的功率、組織張力和能量密度成正比。一般來講，切割速度較慢時(shí)凝固作用較好，而切割速度較快時(shí)凝固可能不全，特別是血管直徑較大時(shí)。
(2)超聲刀的構(gòu)造與功能：器械的手柄部位有能量轉(zhuǎn)換器，連有不銹鋼操作桿，外鞘是高分子聚合材料的。超聲刀有以下幾種手術(shù)器械：①超聲剪刀的一葉固定，具有振動(dòng)功能；另一葉可活動(dòng)，用于固定組織，無振動(dòng)功能。通過擠壓手柄，超聲剪刀鉗夾的組織與振動(dòng)葉接觸產(chǎn)生摩擦，組織溫度升高；若繼續(xù)施壓于手柄，組織最終被切斷產(chǎn)生切割作用。提高輸出功率或加大對手柄的握持力，可提高切割速度，但凝固作用就會(huì)下降。②分離鉤的內(nèi)側(cè)較銳利，而外側(cè)較平鈍，所以可以用內(nèi)側(cè)進(jìn)行切割，外側(cè)進(jìn)行凝固。分離鉤在工作時(shí)，必須用另一把器械使組織保持張力，或在組織背后提供支持。每種器械的最佳頻率不盡相同。低頻超聲較適合于超聲剪刀。超聲刀使用23．5kHz頻率，從刀頭的遠(yuǎn)端到近端振幅僅僅減少10％，這樣整個(gè)刀頭都能用于切割或凝固，從而實(shí)現(xiàn)快速切割(圖2—1一19)；若使用55．5kHz頻率，從刀頭遠(yuǎn)端到近端振幅會(huì)減少50%。scmosurg的刀頭可經(jīng)高溫高壓或浸泡消毒后反復(fù)使用。
(3)超聲刀的優(yōu)缺點(diǎn)：作為一種新的能源開發(fā)應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，超聲刀具有以下優(yōu)點(diǎn)：超聲刀兼有凝固和切割功能，故手術(shù)過程中不需更換器械；超聲刀凝固工作溫度80度～10度，因而不產(chǎn)生焦痂，切割不產(chǎn)生煙霧，手術(shù)野清晰；超聲刀穿透深度可控制。工作時(shí)間較短的情況下，超聲刀的穿透深度明顯比電手術(shù)小，當(dāng)作用時(shí)間延長時(shí)，其穿透深度與電手術(shù)相當(dāng)；超聲刀作用點(diǎn)外的熱播散明顯低于電手術(shù)，當(dāng)超聲刀工作時(shí)間延長時(shí)，向作用點(diǎn)外的熱播散范圍在增加，但一般最多在0．2mm以內(nèi)；明顯小于電手術(shù)；后者的熱播散范圍可達(dá)1，6mm。超聲刀的特點(diǎn)使它在重要結(jié)構(gòu)旁操作增加了安全性；超聲刀工作溫度低于100℃與內(nèi)凝固一樣術(shù)后粘連少，這是由于這兩種操作，避免了高溫組織破壞引起的巨噬細(xì)胞滲出和由此引起的術(shù)后粘連；超聲刀的工作工作與內(nèi)凝相同無電流通過人體。因此不會(huì)發(fā)生電手術(shù)有關(guān)的意外損傷。超聲刀能與電手術(shù)兼容。當(dāng)踩下高頻電燒的腳踏開關(guān)，超聲刀發(fā)生器的輸出即被切斷，而轉(zhuǎn)為高頻凝固，這對在手術(shù)中難以夾持止血非常方便。超聲刀的缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，與其他能源相比雖具有上述優(yōu)點(diǎn)，但其凝固和切割作用不如電手術(shù)快捷為其缺點(diǎn)。
(4)超聲刀臨床應(yīng)用：應(yīng)用超聲刀的臨床報(bào)道不多。Kanehira報(bào)道，應(yīng)用Olympus超聲刀于活體動(dòng)物，試驗(yàn)表明超聲刀能成功地用于3mm直徑的動(dòng)脈的凝固與切割。并成功地應(yīng)用在一例脾臟切除術(shù)。對胃動(dòng)靜脈凝固切割，所需時(shí)間為10～30s，凝固所用能量輸出為～70%，，切割時(shí)能量輸出為100%；未用止血夾和電凝，并未發(fā)生術(shù)后出血。
四、沖洗-吸引系統(tǒng)
沖洗及吸引系統(tǒng)是腹腔鏡手術(shù)的必要部分。沖洗液起到以下作用：①觀察；②水中切除;③保護(hù)組織；④止血(45℃)；⑤預(yù)防粘連；⑥組織修復(fù)。沖洗抽吸器的標(biāo)準(zhǔn)必須滿足以下要求：①高注入壓，大約1bar；②高抽吸壓(0．4至0．6bar)③可選擇熱度；④可暫停。
抽吸利用導(dǎo)管效應(yīng)，故應(yīng)有多種抽吸管，有時(shí)需要濾過器，以便在腸間抽吸時(shí)使用，如抽吸血凝塊則不需要。注水管的外徑應(yīng)能夠承受壓力增加或下降(壓力槍作用)。抽吸管的外徑恒定或可以增加，但是不會(huì)縮小。
五、各種手術(shù)器械
腹腔鏡器械多種多樣。醫(yī)生根據(jù)需要選擇器械時(shí)，常常必須從多個(gè)商家中挑選。因?yàn)闆]有一家公司能提供一切所需要的器械。腹腔鏡器械主要有5cm、10cm兩種。分為反復(fù)使用及一次性使用，下面簡單介紹一下常用器械。
1．氣腹針是建立氣腹必備手術(shù)器械，針芯的前端圓鈍、中空、有側(cè)孔，可以通過針芯注水、注氣和抽吸，以確定氣腹針是否已進(jìn)入腹腔。因其尾端有彈簧，進(jìn)行穿刺時(shí)，若遇到阻力,針芯回縮針鞘內(nèi)，進(jìn)行主要靠針鞘尖端鋒利斜面刺破腹壁，一旦進(jìn)入腹腔，針芯彈出推開針尖周圍的腹腔內(nèi)組織，防止誤傷臟器。
2．套管針 是腹腔鏡及器械進(jìn)入腹腔的通道。目前主要有兩種：一種為圓錐型，因其圓鈍穿刺時(shí)不易損傷腹壁血管，但穿刺時(shí)較費(fèi)力；另一種為多刃型(金字塔形)，穿刺力小，有切割作用，但會(huì)損傷肌肉和腹壁血管。外套管有平滑型及螺旋型，前者易穿刺，后者易固定位置。手持部分為絕緣材料，盡可能保證安全。管體為鈦合金材料，重量輕，自封瓣膜閥門能有效充氣且防止漏氣。套管針必須能夠完全拆除，易于清洗。型號由所用器械的直徑?jīng)Q定，最簡單的解決方法是針對所有的器械用最大號的套管針，配備縮減系統(tǒng)(縮徑器)可使用所有型號的器械。因此需要選擇10～12mm的套管針。然而，這種增加直徑的方法也增加了套管穿刺口的徑線和損傷。套管穿刺口的創(chuàng)傷越小，術(shù)后傷口越美觀，更能反映腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。Kadar報(bào)道用10mm套管針發(fā)生腸疝的幾率為0．23％，所以選擇套管針的大小若能根據(jù)器械和所要取出標(biāo)本大小來決定，實(shí)為上策。
3．操作器械醫(yī)生手持的器械(又稱前端器械)必須滿足必要的標(biāo)準(zhǔn)，狀態(tài)優(yōu)良、可靠、精確、易于清洗、不污染環(huán)境。各種器械作用不同，包括鉗夾、分離、切開、縫合、剪除、結(jié)扎、止血等。
(1)雙極鉗：雙極電凝止血安全有效。目前主要有兩種：一種為單純電凝止血(圖18—2—2)，可拆卸清洗消毒，部件可更換減少費(fèi)用。另一種雙極鉗(圖18—2—3)可分離和鉗夾組織，同時(shí)又可做雙極電凝鉗使用，減少更換器械的繁瑣。
(2)腹腔鏡剪刀：剪刀最易淬火受損。大多數(shù)剪刀能夠與單極電流連接，電凝會(huì)使剪刀上升到非常高的溫度，結(jié)果使非常鋒利的剪刀變鈍?，F(xiàn)在用的剪刀有幾種不同形狀。①直剪：雙葉均可活動(dòng)。用于剝離非常有效。然而，有一頁固定的直鉗更便于進(jìn)行細(xì)微的剝離，尤其當(dāng)剝離的結(jié)構(gòu)易損傷時(shí)。②彎剪：剪葉的彎度可接觸90度角的組織，克服了腹腔鏡單視角的缺點(diǎn)。③鉤狀剪：這是一類適合剪斷縫線和連接蒂的剪刀，不適于剝離。
(3)手術(shù)鉗：按其功能可分為分離鉗，抓鉗。為適應(yīng)手術(shù)需要，目前手術(shù)鉗多為可分拆卸，分割式(圖18—2～4)。目的為便于清洗消毒，及各部分單獨(dú)更換，減少使用費(fèi)用。多數(shù)手術(shù)鉗鉗葉可360度旋轉(zhuǎn)，便于術(shù)中定位。如圖所示，其工作原理為推桿式而非交叉式，故無關(guān)節(jié)外露，減少外露部分刮傷組織。
鉗子是用來鉗夾、提舉、剝離，有時(shí)也可用于組織止血。大多數(shù)是無損傷的，然而下面幾種鉗子應(yīng)該引起注意。①平直鉗：起源于顯微外科，只有很小的損傷，但是不能很好的抓住組織，最適合于剝離。②抓鉗：是特為婦科腹腔鏡手術(shù)設(shè)計(jì)的無損傷鉗，能又好又穩(wěn)的抓住組織。避免多次鉗夾的損傷。③卵圓鉗：特為蠕動(dòng)的腸管設(shè)計(jì)，可以在所有手術(shù)中應(yīng)用。④活檢鉗：已經(jīng)逐漸被其他類型鉗子代替。⑤抓取鉗：有創(chuàng)傷的5mm或10mm鉗。特為取出切除組織設(shè)計(jì)。⑥夾鉗：可以是一次性的或可重復(fù)使用的。鉗夾部分多數(shù)由鈦制成，但是也有可吸收夾鉗。選擇夾鉗的型號依賴于組織的厚度。為了決定這一厚度，可以通過戳卡放入內(nèi)鏡測量儀。⑦分離鉗：可從組織內(nèi)將血管完整剝離出來。⑧機(jī)械縫合鉗：有一個(gè)旋轉(zhuǎn)的手槍式手柄。
(4)持針器：類似于傳統(tǒng)的持針器，有不同外徑和直或彎的活動(dòng)頭，通過被動(dòng)關(guān)閉系統(tǒng)、彈簧控制或齒輪運(yùn)做挾持縫合針。新近發(fā)明的持針器有手柄，手動(dòng)操作，易于開關(guān)。
（5）其他：除上述器械外，還有滿足不同需要的活檢鉗、牽開器、舉宮器、穿刺吸引針、鈦夾鉗、切割吻合器、組織粉碎器、標(biāo)本收集袋，結(jié)扎和縫合器械等。
（6）多用途器械：Manhes發(fā)明的三用器械，即可灌流和抽吸，也可對組織切割、止血。
盡管為內(nèi)鏡外科醫(yī)師設(shè)計(jì)的外科設(shè)備與日俱增，但一位有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生通常只用幾件器械。90%的婦科內(nèi)鏡醫(yī)生能夠僅用5件器械做手術(shù)，即：彎剪，兩把抓鉗、一個(gè)單極電鉤和一個(gè)沖洗-吸引管。